《保险理论与实践》20250309-《DRG支付方式改革与甘肃商业健康保险发展探析》（冯钰婷）

［摘   要］本文探讨了在DRG支付方式改革背景下，商业健康保险作为医疗保障体系的重要补充手段，如何通过多种创新措施应对医疗资源分配不均、医保基金压力增加等问题。随着人口老龄化的加剧和医疗成本的攀升，国家医疗保障局推行了DRG/DIP支付改革，以控制医疗费用、提升医保基金使用效率。然而，DRG定额支付模式在实施中暴露出一些问题，如大型医院“虹吸效应”、转诊机制不完善、病案管理滞后以及“高编高套”等。这些问题制约了医保制度的公平性和效率，增加了患者的经济负担。本文探讨了商业保险在弥补医保支付不足、支持分级诊疗、提升病案管理、引导合理转诊、提供二次报销及推动医保与商保联动等方面的创新路径，通过更全面的保险产品设计和有效的合作机制，保障患者的医疗权益，优化医疗资源配置，促进DRG支付改革的顺利实施。

［关键词］DRG支付方式；商业健康保险；分级诊疗；医保基金；病案管理；医疗资源配置

［作者简介］冯钰婷，甘肃中医药大学卫生管理学院助教，主要研究方向为数字金融、医疗保险研究。