《保险理论与实践》20250405-《DRGs对商业医疗保险费用控制的影响研究》（梁上聪、杨英、叶小兰、卢鑫）

［摘   要］随着我国多层次医疗保障体系的逐步建立和健康治理体系的不断完善，作为一种以疾病类型和治疗方式为基础的分组支付方式的DRGs改革成为推动医疗服务效率和费用控制的关键环节。本文围绕社保DRGs改革对商业医疗保险费用控制的影响，探索商业医疗保险中DRGs分组及支付标准的设计与应用；分析社保DRGs改革对商保控费的短期与长期影响，强调商业保险公司构建DRGs系统的重要性。通过分析四川省某地级市城乡居民的医疗保险费用数据，结合现有社保DRGs分组体系，提出了适合商业医疗保险的疾病分组方案，为各分组设计了医疗保险支付标准，并提出了相关建议，为商业保险公司实施DRGs控费提供了技术支持与实践指南。

［关键词］商业医疗保险；DRGs；支付标准；分组方案；控费

［基金项目］本文系四川省保险学会2023年度立项课题“DRGs对商业医疗保险费用控制的影响研究”（2023SCBX04）的研究成果。

［作者简介］梁上聪，西南财经大学博士生，研究方向为商业保险、健康保险；杨英，英大泰和财产保险股份有限公司群工处处长；叶小兰（通讯作者），西南财经大学金融学院副教授，研究方向为商业保险、健康保险；卢鑫，国宝人寿保险股份有限公司，研究方向为商业保险、健康保险。